Por que nem todos os psiquiatras obtêm o mesmo sucesso com o uso do mesmo medicamento e dosagem em pacientes diferentes?

 

Por Wagner Chagas de Menezes - Psicanalista e Historiador

Em 1914, na sua obra intitulada “Sobre o narcisismo: uma introdução”, Sigmund Freud manifestava a esperança da integração fármaco-analítica sistêmica: “Nós devemos recordar que todas nossas ideias provisórias da psicologia serão, presumivelmente, um dia baseadas em uma subestrutura orgânica”.

107 anos depois, já é possível demonstrar as múltiplas possibilidades de parcerias entre a psiquiatria, a neurologia e a psicanálise, bem como as razões psicodinâmicas e técnicas para isto. É historicamente evidente que na maior parte do tempo houve um cabo de guerra entre as abordagens biológicas e as abordagens psicológicas. Tudo indica que, agora, estamos presenciando uma forte reação a isto.

Novas parcerias estão agregando novas descobertas, as quais vão além da dupla psiquiatra-psicanalista (ou qualquer outra psicoterapia), tais como a adoção de um “estilo de vida mediterrâneo”, de atividades físicas, do uso de nutracêuticos e dos exercícios de aprofundamento do mindfulness; cada qual levada à cabo por profissionais qualificados e habilitados.

            Os psicofármacos devem ser vistos simplesmente como um importante administrador positivo dos sintomas, gerando as condições mínimas para que o paciente possa aderir com mais facilidade à psicanálise e/ou outras formas de atividades de fortalecimento do ego. É o fortalecimento do ego que vai gerar as condições internas para a “cura”.  A  perspectiva com a qual se encara os problemas, assim como o destino que o analisando dará às pulsões é  que mudarão, e não os problemas em si, exatamente. É isto que temos testemunhado nos diversos casos que chegam aos settings analíticos.

Já os críticos do uso dos psicofármacos para pacientes em psicoterapia, notadamente, a psicanálise, consideram que os psicofármacos “anestesiam” o analisando, deprimem a sua capacidade de insights e de adentrar na subjetividade. Para esta leitura, anestesiados não conseguiriam exprimir a sua neurose de transferência ou o fariam sem a mesma intensidade e frequência, mesmo nas formas de actings out, conversões e outros.

Este ainda é um terreno a ser reexplorado e pesquisado com uma metodologia mais rigorosa, pois para determinados transtornos parece que isto é mais verdade do que para outros.

A construção histórica de uma possibilidade de parceria entre médicos e psicanalistas

Podemos identificar os anos 90 como a década de maior aproximação entre estas duas vertentes de abordagens dos transtornos mentais. Neles viu-se a necessidade de construção de um modelo unitário de abordagem. No entanto, nos anos 70 já podemos identificar os primeiros estudos sobre o uso adjuvante da medicação na psicoterapia e vice-versa. O psiquiatra L. Bellak, em 1973, resumiu bem esta parceria: “Para algumas formas de psicoterapia (...), as drogas psicotrópicas fazem o papel que os anestésicos fazem para a cirurgia: elas frequentemente representam as condições que permitem que a intervenção prossiga”. As drogas têm seu maior efeito na prevenção de formação de sintomas e das alterações afetivas; já a psicoterapia tem efeito mais tardio e prolongado a partir do impacto mais direto nas relações interpessoais e no convívio funcional no meio social.

Estes estudos apontam que a melhora do quadro receptivo às psicoterapias por meio de psicofármacos, facilitam o início e uma maior adesão ao acompanhamento psicoterápico, tornando-o menos longo, mais eficaz e preservando a psicoterapia da Relação Terapêutica Negativa (RTN). A RTN é um grande risco ao prosseguimento dos tratamentos na medida em que é sentida como piora ou como um agravamento (fantasioso) dos sintomas.  Isso ocorre na forma de reação à melhora ou ao desaparecimento de sintomas durante o tratamento em indivíduos, especialmente  masoquistas, cuja melhora vem acompanhada de uma culpa por estar se sentindo bem.  Sigmund Freud chamou-os de “Os que fracassam quando triunfam”.

Os dados disponíveis sobre esta parceria ainda são dos anos 90, quando o Centro de Treinamento e Pesquisa de Universidade de Columbia levantou que 62% dos analistas tinham 20% dos seus pacientes fazendo uso de psicotrópicos e consideravam que os resultados destes foram uma melhor resposta, não somente aos próprios objetivos dos medicamentos, assim como a um processo analítico mais profundo. Na Suíça, nesta mesma década, 91,9% dos psicanalistas responderam que 95,8% dos seus analisandos também faziam uso da medicação. Foi o Dr. J.S. Hoffman um dos pioneiros da defesa da integração sistêmica ativa (analista em conversa e contato direto e constante com o psiquiatra) como uma prerrogativa para a construção de uma abordagem psicofarmacoterapêutica unitária.

A força simbólica da receita azul

Recentemente um amigo contou-me como uma parente se vangloriava de ter ganho duas receitas azuis para a compra de um benzodiazepínico receitado pelo ginecologista (sic). O objetivo da amiga era “dormir em paz”, já que tinha episódios de insônia por causa dos conflitos com o marido e o filho. Obviamente o caráter existencial do problema estava enraizado em questões muito antigas, que preferia ignorar a avançar sobre o “mar de problemas e dar-lhes fim”, como se atormentava o Hamlet de Shakespeare.

Uma analisanda, senhora da casa dos cinquenta anos, andava também com uma receita azul na bolsa e a renovava sempre. Uma vez perguntei se ela fazia uso da receita. Disse que não e que a receita era o suficiente para “intimidar” o problema (a expressão foi a usada por ela). Dez meses depois, ela chegou muito feliz e me disse que conseguiu sair de casa sem a receita na bolsa. Disse-me que as sessões a ajudaram a livra-se daquele “amuleto” (expressão usada por ela). Estes e outros casos, nos remete às questões abaixo.

Outro analisando, em torno dos 65 anos, passou 12 anos tomando o mesmo antidepressivo e o benzodiazepínico Alprazolam.  Segundo seu relato, quem receitava esses medicamentos era a psiquiatra, que também era a sua "analista".  Aqui, além disso problemas éticos, há também o uso prolongado desses medicamentos sem melhoras expressivas no quadro geral.  Para piorar, os eventos de ideações suicidas aumentaram, provavelmente fruto do uso prolongado do Alprazolam.  Sem ver resultados consideráveis, o citado senhor interrompeu o tratamento com essa médica/psicoterapêuta.  Por indicação de amigos, em 2021 deu início a um longo processo de análise pelo método psicanalítico.  Decorridos 24 meses, o tempo mínimo indicado por Juan David Násio para a obtenção segura de resultados por meio da psicanálise, os resultados surpreenderam, até mesmo esse analista.  Relatou que já não via necessidade do uso do antidepressivo e foi parando de tomá-lo por conta própria.  Cabe ressaltar que não houve e nem pode haver nenhuma interferência sugestiva do Psicanalista sobre o trabalho do médico nesse sentido.  Disse-me com um sorriso maroto que ainda guardava o mesmo compromido de Alprazolam na carteira como "SOS".  Perguntei: "Há quanto tempo?".  Respondeu: "Há bastante tempo".  Replique: "Então é como um amuleto?".  Sorriu de volta.... passado pouco mais de dois meses, logo no início de uma sessão me disse todo animado: "Joguei o amuleto fora!".  Sorri, cordialmente.

As perguntas de ouro da relação entre psicofarmacologia e psicanálise são: Por que nem todos os psiquiatras obtém o mesmo sucesso com o uso do mesmo medicamento e dosagem em pacientes diferentes? Por que há resposta positiva ao placebo em 30% dos casos? A respostas a estas questões nos levam a desconfiar que há outras variáveis na psicofarmacologia que não estão sendo levadas em conta.  Muitos psicanalistas defendem que essas  variáveis estão ligadas ao fenômeno da “transferência” em Psicanálise. E quais são elas?

1) Há algo na relação paciente-médico ligado à personalidade de ambos quando em interação. A este “algo” psicanalistas dão o nome de “transferência”;

            2) O próprio ato de receitar coloca em movimento o fenômeno transferencial na medida em que atinge fantasias inconscientes, tanto do psiquiatra como as do paciente;

            3) O receituário de medicamentos delega ao médico um grande poder, o qual é interpretado pelo paciente em função do tipo de dor emocional que sente;

            4) A relação médico-paciente, como em qualquer outra relação, está repleta de fantasias. Dentre elas a que confere, fantasisticamente, por parte do paciente, “poderes mágicos” aos médicos, principalmente por serem os únicos, técnica e legalmente, autorizados a prescrever;

            5) Os poderes do médico são um caminho de mão-dupla: quando o médico “acerta”, e sabemos que tais acertos não são definitivos, ele torna a terapia uma real possibilidade. Por outro lado, ele também pode infantilizar o paciente ao colocar toda a esperança nos medicamentos e não na capacidade deste em ponderar e reelaborar seus conflitos psíquicos e ressignificar a dor existencial, atual ou inconsciente, por meio da psicoterapia, sublimando as pulsões ou a pulsão fixada.

            6) O mister psiquiátrico quando unívoco, em função do já exposto, pode fazer a transferência servir à resistência a uma real mudança na perspectiva de vida. A própria prescrição médica pode gerar formas de resistências ao crescimento e à cura. A receita pode aprofundar uma ferida narcísica estimulando uma hipocondria; pode também aliviar a ansiedade reforçando uma esperança em algo externo (na química).

            7) Pela parte do médico também há o outro lado da moeda da transferência: a “contratransferência”, a qual também se assenta nas dificuldades, conflitos e desejos inconscientes que todo médico também possui devido a sua humanidade. Neste caso, podemos listar a sua incapacidade de esperar a lenta mas necessária evolução da psicoterapia; a impaciência e o desconforto que sente diante das manifestações emocionais de seus pacientes, levando-o a receitar logo, de pronto, muito rapidamente, para se livrar do imponderável, que lhe é desagradável.  Daí que o encurtamento da consulta pode estar a serviço de critérios de mercado mas também para evitar ouvir em profundidade, a desconcertante realidade psíquica de seus pacientes e, assim, não se expor aos sentimentos desprazerosos que eles lhe provocam.

A receita médica como “objeto transicional”

            O receituário médico, por si só, é um “objeto transicional” de uma etapa parcial da relação que se insinua ser total. Lembra daquele paninho que você cheirava e até chupava quando era criancinha ou da chupeta? Pronto! Eles foram o seu objeto transicional; um substitutivo dos seios maternos.

            Donald Winnicott deu-nos uma imensa contribuição ao observar de que forma as crianças vão trocando de um objeto erótico para outro, que tem o mesmo significante. A receita médica remete o sujeito para essa zona de conforto; o seu uso é dialético, ou seja, o que foi objeto de desejo, paz e tranquilidade (os seios maternos) está prenhe de todos os objetos transicionais que os sucederão a partir daí, como a prescrição médica, incluindo aí a receita azul, por exemplo.

            O novo estará sempre contido do velho e, quando ele surge, surge já trazendo em si a marca da sua superação, complexificação e difusão: “Seu destino é permitir que seja gradativamente descatexizado, de maneira que, com o curso dos anos, se torne não tanto esquecido, mas relegado ao esquecimento. Com isso quero dizer que, na saúde, o objeto transicional não 'vai para dentro'; tampouco o sentimento a seu respeito necessariamente sofre repressão. Não é esquecido e não é pranteado. Vai perdendo o significado. Isso se deve ao fato de que os fenômenos transicionais foram se tornando difusos, se espalharam por todo o território intermediário entre a 'realidade psíquica interna' e 'o mundo externo, tal como percebido por duas pessoas em comum', isto é, por todo o campo cultural”. (1975 : 17)

            Da próxima vez que se for a um médico em busca de um receituário e alívio para os sofrimentos da alma, saiba que há muito mais em jogo do que uma receita azul. De qualquer forma, a parceria entre psicofarmacologia e psicanálise é muito promissora. Cabe aos dois especialistas construírem a parceria; deveriam sentar, conversar, trocar experiências e estabelecer estratégias conjuntas para as dores da alma.

Referências

FREUD, Sigmund. Sobre o narcisismo: uma introdução (1914). In: A História do Movimento Psicanalítico, Artigos sobre a Metapsicologia e outros trabalhos (1914-1916). Ed. Standard Brasileira. Rio de Janeiro : Imago, 1996.

Para fazer uma leitura mais técnica e aprofundada das fontes usadas no texto acima, leia: FREY, Benício Noronha, MABILDEB, Luiz Carlos e EIZIRIKC, Cláudio Laks. A integração da psicofarmacoterapia e psicoterapia de orientação analítica: uma revisão crítica. Disponível em http://www.scielo.br/pdf/rbp/v26n2/a09v26n2.pdf. Acesso em: 20/04/2017.

WINNICOTT, Donald Woods. O Brincar & a realidade. Rio de Janeiro : Imago, 1975.

Para entender as funções do “objeto transicional” de forma didática e lúdica.  Este objeto funciona como uma substituição do objeto principal de refúgio e zona de conforto quando ameaçados: sem ter sido com este objetivo, os roteiristas foram muito felizes no desenho: CHONG, Daniel – (Executive Producer). Urso sem Curso - Burrito (Pardo é resgatado da árvore). Disponível em: https://youtu.be/0wG9e63A_rs?feature=shared

Completo em:  https://youtu.be/0wG9e63A_rs?feature=shared