NOVIDADES NA ABORDAGEM DO TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR E DA DEPRESSÃO: a abordagem terapêutica multimodal

 

(Por Wagner Chagas de Menezes – Psicanalista e Historiador)

Nos dias 4 e 5 e março de 2016 participei, em São Paulo - Capital, do II Simpósio Internacional de Neurociências da Associação Brasileira de Psiquiatria sobre o Transtorno de Humor Bipolar (THB) conjuntamente com o Simpósio Daiichi Sankyo de Atualização Clínica em Depressão Bipolar.

O texto a seguir aponta as possibilidades de intervenção multimodal apresentadas neste simpósio para o tratamento do THB e, secundariamente, da depressão. Este tipo de abordagem foi mais enfaticamente defendido por pesquisadores brasileiros e espanhóis.

Transtorno de Humor Bipolar e Depressão: uma visão geral

O transtorno afetivo bipolar (TAB), também chamado de Transtorno de Humor Bipolar (THB) é um transtorno mental em que podemos observar a alternância de períodos de mania ou hipomania e depressão. Em um momento há episódios de intensa energia, euforia (ou irritabilidade), baixa necessidade de sono e planos visionários ou megalomaníacos; em outra fase se depara com a perda da capacidade de sentir prazer, muito comum nos estados de depressão grave (anedonia); humor deprimido e pensamentos de culpa; e ideação suicida.

O THB também apresenta episódios psicóticos por meio quebra do que é real em relação ao que é fantasia, os quais podem aparecer tanto nos picos de mania como no de depressão. Este último aspecto faz do THB uma doença com expressivas taxas de morbi-mortalidade (suicídios).

A relação entre depressão (unipolaridade) e THB (bipolaridade) é muito expressiva. Basta lembrar que 50% dos casos de THB iniciam-se como depressão. Embora o THB seja caracterizado por episódios de mania e/ou hipomania, os pacientes passam a maior parte do tempo em episódios depressivos. O que reforça o fato de que 70% dos casos de THB receberam diagnósticos incorretos, continuando incorretos por um período de 10 anos. Isto de fato é um desafio para os psiquiatras, pois a falha na identificação produz uma menor resposta aos psicofármacos, permitem mais viradas maníacas e estados mistos, aceleram a ciclagem e aumentam os custos do tratamento em até 586% em 4 anos.

O grupo de Barcelona trouxe dados que apontam que 60% das faltas ocupacionais em portadores de THB devem-se à gravidade dos sintomas depressivos. Também se concluiu que o tratamento da depressão maior, com o uso de antidepressivos, pode induzir ou piorar em 60% a síndrome metabólica, ou seja, uma série de outras doenças vão surgindo em função do tratamento de uma doença principal. Entre elas, destacaram: obesidade e obesidade abdominal, doenças cardiovasculares, AVC, diabetes tipo II, doenças autoimunes, enxaquecas e até câncer. Nestes casos, o médico está diante da “escolha de Sofia” e acaba por apostar na melhoria da qualidade de vida do paciente em função da relação custo benefício.

Paradoxalmente, a formação da síndrome metabólica acaba por proporcionar a formação de condições favoráveis para o surgimento de recorrências depressivas. Das manifestações negativas da síndrome metabólica, que mais nos deve chamar a atenção é a obesidade, presente em 15% a 50% dos indivíduos bipolares. Estas percentagens são maiores se o paciente estiver fazendo uso de antipsicóticos. A obesidade em bipolares deve-se ao fato de que eles podem ter gasto energético reduzido, potencializando o ganho de peso. A obesidade sozinha está relacionada ao maior risco de tentativas de suicídio, maior incidência de episódios depressivos e pior desempenho cognitivo. Este quadro é piorado quando há a presença de consumo de álcool e fumo.

A partir do que foi apresentado por renomados especialistas brasileiros e internacionais, esperamos apontar os resultados das últimas pesquisas sobre o tratamento do THB e sobre depressão sempre que possível, mas somente naquilo que nos permite os limites éticos e legais. Por isto mesmo, não abordaremos as questões relativas aos fármacos, suas interações e efeitos colaterais. Nos dedicaremos a escrever somente sobre as descobertas estabelecidas e que partiram de sólidos estudos laboratoriais, imagens do cérebro, estudos comparativos, pesquisadas randomizadas com formação de grupos de controle, entre outros. Algumas destas descobertas já vinham sendo ventiladas, mas não haviam estudos científicos sólidos por amostragem para embasá-las. Mas houve avanços e queremos democratizá-los.

A ABORDAGEM NUTRACÊUTICA

A Nutracêutica é a junção das palavras "nutrição" e "farmacêutica". Esta expressão (nutraceutical, em inglês), foi cunhado em 1989 por Stephen L. DeFelice, fundador e presidente da Foundation for Innovation in Medicine (FIM). Aplica-se este termo para uma gama de produtos que variam de vitaminas, minerais, ervas ou outros botânicos, aminoácidos e substâncias, tais como enzimas, tecidos de órgãos, glandulares até os que atendem ao metabolismo. Os suplementos dietéticos, que objetivam complementar a dieta, podem também ser extratos ou concentrados. Podem ser apresentados em muitas formas, tais como comprimidos, cápsulas, cápsulas de gelatina mole, cápsulas de gel, líquidos ou pós.

Nos Estados Unidos da América e no Brasil, o seu uso é livre. Mas as dosagens máximas devem ser observadas. O pesquisador Tim Byers, do Centro de Câncer da Universidade do Colorado, após duas décadas de estudos sobre os suplementos vitamínicos e outros, chegou à seguinte conclusão: “Se tomados na dosagem correta, eles podem ser benéficos. Mas não há substituto para uma boa alimentação”. Segundo Byers, a alimentação balanceada tem todos as substâncias necessárias para prevenir doenças. O uso de suplementos serve para suprir deficiências mais comuns em grávidas, idosos ou pessoas com problemas de saúde que justifiquem a sua ingestão: THB e depressão são problemas de saúde mental, os quais justificam a prescrição de nutracêuticos.

Mesmo não sendo fármacos, não cabe ao psicanalista receitar ou sugerir o uso de nutracêuticos ou qualquer outro medicamento ou suplemento. Mas é sua obrigação indicar a necessidade de o paciente consultar com um psiquiatra, um médico ortomolecular ou mesmo o nutricionista/nutrólogo para que eles avaliem a pertinência do uso de nutracêuticos na dieta, caso considerem relevante uma conversa multidisciplinar para uma abordagem multimodal.

OMEGA 3

O ômega 3 já vinha fazendo sucesso como suplemento alimentar na prevenção de doenças do trato cardíaco. Já se sabia de sua ação anti-inflamatória. Na prevenção de acidentes vascular cerebral (AVC) também já era conhecida. Estes são alguns dos benefícios de um dos seus componentes: o EPA (ácido eicosapentaenóico). É o outro dos seus componentes que aponta mais para o sentido deste texto. O DHA (docosahexaenoico) é um excelente alimento para o cérebro e memória. O DHA contém propriedade antioxidante, ou seja, captura os íons de radicais livres que degeneram a membrana das células. O DHA está implicado em diversos processos cognitivos e atua na correta sinalização entre os neurônios. O DHA pode impedir a formação de substâncias tóxicas para o cérebro e aumentar a produção de substâncias anti-inflamatórias e neuroprotetoras. Alguns estudos sinalizam um efeito protetor contra doenças neurodegenerativas, tais como Alzheimer e Parkinson.

O ômega 3 foi elevado a um status bastante importante no tratamento THB, mas sua eficácia está na fase depressiva do THB. Esta fase é a mais longa, podendo durar de três a cinco vezes mais que a fase maníaca. Segundo os especialistas, o ômega 3 combinados com antidepressivos são seguros, toleráveis e os pacientes se sentem bem com esta combinação. O uso do ômega 3 com antidepressivo em monoterapia (uso de um único medicamento) venceu o risco de novos surtos psicóticos em 80%, em doze meses de observação.

Os ácidos ômega 3 produziram uma remissão significativamente mais longa do que o placebo em alguns pacientes bipolares. Contudo os dados foram considerados ainda insuficientes para uso na prática clínica. Mas o futuro parece promissor.

A DIETA MEDITERRÂNEA

Os estudos que relacionam a THB com a dieta estão praticamente restritos à Ásia. Este tipo de dieta está diretamente relacionado com os efeitos promissores do ômega 3 no THB. Podemos encontrar este ácido graxo essencial na dieta mediterrânea.

Segundo a European Food Information Council, as pessoas que praticam uma dieta mediterrânea vivem mais e melhor, comparadas aos europeus, que não a seguem. Tal dieta não é um regime alimentar, mas hábitos cotidianos presentes nos 16 países banhados pelo que os romanos da Antiguidade chamavam de Mare Nostrum (Nosso Mar). Existem entre eles características em comum em relação a esta dieta:

· Um elevado consumo de frutas, legumes, batatas, feijão, castanhas, sementes, pão e outros cereais;

· O azeite é utilizado para cozinhar e temperar os alimentos;

· Quantidades moderadas de peixe, e pouca quantidade de carne;

· Quantidades baixas a moderadas de queijos e iogurtes gordos;

· Consumo moderado de vinho, nomeadamente às refeições;

· Dependência dos produtos frescos locais, conforme a sazonalidade;

· Estilo de vida ativo;

O Psiquiatra e pesquisador da Universidade de Valença-CIBERSAM-Espanha, Dr. Vicent Balanzá-Martinez, afirmou que há diferenças de prevalência de THB em países com dieta mediterrânea. Os estudos que relacionam dieta e bipolaridade ainda são muito escassos. Em suas pesquisas, Balanza encontrou e considerou apenas cinco em todo mundo.

Estudos epidemiológicos demonstram que há uma relação inversamente proporcional entre a dieta mediterrânea, com ênfase no consumo de peixes com ômega 3, e a presença populacional de portadores de THB tipo I e II e depressão. Segundo este estudioso do tema, a ingestão recomendada de ômega 3 nos casos de portadores de depressão é de 1g a 2g grama por dia. Para portadores de bipolaridade não há referências.

No polo oposto, pesquisas epidemiológicas observaram uma relação diretamente proporcional entre bipolares e uma fácil adesão a dietas não-saudáveis, conhecidas como junk food (“comida lixo” ou “porcaria”: comida rica em calorias e de baixa qualidade nutritiva) e consumo predominante de carne vermelha, excesso de açúcar, farinhas refinadas, dietas pobres em fibras e baixos níveis de ingredientes essenciais.

Quanto mais se adota uma dieta ocidental mais aumentam os riscos de depressão. Em contrapartida, quanto mais se adota uma dieta mediterrânea é menor o risco de eventos depressivos. O cientista concluiu dizendo: “A gente tem que tentar menos medicações possíveis e combinar com tratamento alternativo”.

Em resumo, apostar na dieta mediterrânea, no descanso depois do almoço, estabelecer padrões de sono saudáveis, realizar atividades físicas, investir no laser familiar e com amigos, está na pauta do dia em alternativas para vencer estas doenças.

A MELATONINA

A melatonina é um hormônio muito importante para a regulação do ritmo circadiano. O ritmo circadiano compreende o período de aproximadamente 24 horas do ciclo biológico de quase todos os seres vivos. O ritmo circadiano é influenciado pela variação de luz, temperatura, marés e ventos entre o dia e a noite.

Estudos no Canadá, Brasil e Espanha associaram a depressão e a desordem bipolar com alterações no ritmo biológico (ritmo circadiano), principalmente no sono. A depressão, por exemplo, gera o maior dano ao ritmo biológico, aos aspectos sociais e à qualidade de vida. Na depressão, o paciente apresenta ritmos circadianos menos robustos.

Os indivíduos que sofrem a dor emocional da depressão e do THB, apresentam algum tipo de distúrbio do sono: sono parcial, fragmentação do sono e insônia. Pesquisas constataram que problemas no sono são sinalizadores/preditores tanto da fase maníaca do THB como da depressão. Em 77% dos casos, os distúrbios do sono precedem à mania; nestes casos uma manifestação motora de maior energia com uma diminuição do sono, deve estar anunciando uma crise de THB.

Resumindo, dormir pouco ou dormir muito geram desordens no bipolar, reduzindo a eutimia. Esta expressão de origem grega (do grego eu = normal + timo = humor) é definida como um estado de equilíbrio no humor ou estado de tranquilidade. Trata-se do ponto flat (linha horizontal) de equalização entre o humor deprimido e o humor eufórico; entre a distimia e a depressão maior; entre a hipomania e a mania.

O psiquiatra brasileiro Benicio Frey, pesquisador associado à McMaster University do Canadá, demonstrou que bipolares e unipolares apresentaram taxas reduzidas de melatonina, um importante regulador do ritmo circadiano. Associado a isto, exames de atividade cerebral em actigraph para 24 horas, durante sete dias, demonstraram que a maioria dos examinados responderam ao tratamento cronobiológico. A partir daí, o uso de melatonina foi considerado seguro e sem efeitos colaterais no tratamento não-medicamentoso do THB e da depressão, combinado com os psicofármacos receitados pelo médico.

Melatonina não é remédio para sono, mas há fortes evidencias científicas de que sua ação antioxidante, entre outras, regula o ritmo biológico do sono, sendo também indicada para pessoas saudáveis. A dosagem para uso deve começar em 0,5 mg, podendo chegar a 3 mg no máximo, segundo Frey.

O pesquisador também alertou que estudos realizados na Alemanha apontaram que a cromoterapia (emprego terapêutico de luzes de cores e intensidades variadas para o tratamento de diversos tipos de doenças), associada à medicação, pode ser uma alternativa promissora na fase aguda da doença e mesmo na prevenção e manutenção do tratamento, aumentando a eficácia do tratamento medicamentoso, com bons resultados no longo prazo.

AS PSICOTERAPIAS

Hoje há muito mais consenso entre os psiquiatras de que a farmacoterapia não é suficiente para mitigar as repercussões negativas do THB e mesmo da depressão. O trabalho em conjunto entre a farmacoterapia e as psicoterapias trazem melhoras significativas, diminuindo as flutuações de humor, necessidades de internações e os fatores de risco de recorrência, tais como o estresse e os devaneios. Além disto, a psicoterapia detecta precocemente o conjunto de sinais e sintomas que prenunciam uma doença ou uma alteração da normalidade orgânica (efeito prodômico), aumentam a funcionalidade social e ocupacional. Este conjunto de benefícios melhora a qualidade de vida.

Poucos estudos abordaram a relação entre psiquiatria e psicoterapia no tratamento do THB. A ênfase foi dada ao tratamento adjuvante por meio de Terapia cognitiva comportamental.

Dentre as abordagens psicossociais sugeridas, destacaram-se a psicoeducação, a TCC, terapia focada na família, terapia interpessoal e de ritmo social e a reabilitação funcional

O Psiquiatra e pesquisador Benício Frey também falou da importância da psicoeducação e da terapia motivacional com o objetivo de passar otimismo, validando o paciente difícil com o intuito de aderir melhor à terapia.

Devido à ausência de abordagens sobre a importância e a eficiência da Psicanálise no tratamento da depressão e do THB neste simpósio, decidimos tratar este assunto mais profundamente em outra oportunidade. Na prática, a clínica psicanalítica tem colecionado uma série de experiências exitosas porque tem como premissa a incorporação dos aspectos inconscientes destes transtornos mentais na raiz do problema, entendendo a todas estas manifestações da saúde mental como demandas por amor. É aqui, e somente aqui, que o psicanalista entra no circuito terapêutico.

No entanto, mesmo não citado no referido simpósio, cabe resgatar um dos mais aprofundados estudos sobre a eficácia da psicanálise, conduzido pelos pesquisadores Falk Leichsenring, professor de psicossomática e psicoterapia da Universidade de Giessen, e Steven Rabung, professor de psicologia médica da Universidade de Hamburgo-Eppendorf. Este estudo usou mais de mil de estudos clínicos, entre 1960 e 2008, com mais de 50 sessões ou mais em um ano como metafontes.

Concluíram que quando comparada a outras abordagens psicoterápicas, tais como a cognitivo-comportamental, a dialético-comportamental, a terapia familiar, a terapia suportiva, a terapia psicodinâmica de curto prazo e o tratamento psiquiátrico convencional, a psicanálise surpreendeu.

1) A psicoterapia psicanalítica, em termos de “efetividade genérica”, foi duas vezes mais eficaz que as outras abordagens e quatro vezes mais eficaz para distúrbios funcionais de personalidade, assim como para problemas ligados ao funcionamento social; 2) Nos quadros complexos (complex metal disorders) , nos transtornos de personalidade, nos mentais crônicos e múltiplos, e nas co-morbidades, a psicoterapia psicanalítica foi 96% superior às demais. Este resultado foi ainda mais expressivo quando se levou em consideração que 50% dos casos estavam sob dois ou mais diagnóstico; 3) Contrariando a intuição, o tratamento psicanalítico acompanhado de medicação psicotrópica foi menos eficaz do que sem a citada medicação; 4) Também contrariando o senso comum, algumas variáveis não pareceram intervir decisivamente na eficácia do tratamento, tais como a “idade, sexo, experiência prévia, geral ou específica” do psicanalista, assim como o uso de manuais ou programas de intervenção. Quando se revelou a “ausência de correlação de eficácia” para os subgrupos de diagnósticos específicos, como os transtornos de personalidade, transtornos crônicos ou múltiplos transtornos depressivos ou de ansiedade, caiu por terra “o mito da terapia específica e a ideia de que certos quadros são mais curáveis por certas técnicas. Quem cura o que? É uma falsa pergunta para além do genérico: psicanálise.” 5) Seriam necessários mais de 300 estudos, usando mesma metodologia, para se colocar em xeque os resultados matemáticos do modelo utilizado. 6) Em somente um caso os pesquisadores desconsideraram o emprego da psicanálise: o custo. Mas esta não é uma razão clínica.

Referências

BALANZA-MARTINEZ, Vicente. O papel crescente da dieta e do estilo de vida na doença bipolar: ênfase nos hábitos mediterrâneos. II Simpósio de Neurociências da ABP – THB. São Paulo, 05 de março de 2016.

FREY, Benício. Ritmos biológicos e progressão da doença no transtorno bipolar. II Simpósio de Neurociências da ABP – THB. São Paulo, 05 de março de 2016.

FREY, Benício. Tratamento da Depressão Bipolar Embasado em Evidências. II Simpósio de Neurociências da ABP – THB. São Paulo, 05 de março de 2016.

FREY, Benício Noronha, MABILDEB, Luiz Carlos e EIZIRIKC, Cláudio Laks. A integração da psicofarmacoterapia e psicoterapia de orientação analítica: uma revisão crítica. Disponível em http://www.scielo.br/pdf/rbp/v26n2/a09v26n2.pdf. Acesso em: 20/04/2017.

LEICHSENRING, Falk e RABUNG, Steven. Effectives of long-term psychodynamic psychoterapy. Journal of American Medical Association, V.300, N.13, 1 out 2008 apud DUNKER, Christian Ingo Lenz. Eficácia da Psicanálise. In: PINTO, Graziela Costa. Coleção Memória da Psicanálise: fronteiras da psicanálise. 9 ed. São Paulo: Duetto Editorial, 2009, p.14.

MORENO, Doris (Coord). Mesa Redonda 3: diagnóstico precoce e prevenção no transtorno bipolar. II Simpósio de Neurociências da ABP – THB. São Paulo, 05 de março de 2016.

WHO/FAO (2003) Diet nutrition and the prevention of chronic diseases. Genebra, Suíça. Disponível em www.who.int. Acesso em: 04/04/2016.